本報記者 鐘財芬

自2019年起，為提升醫?；鹗褂眯?，國家醫保局先后啟動(dòng)以DRG/DIP為主的支付方式改革試點(diǎn)。改革日見(jiàn)成效的同時(shí)，現行分組不夠精準、與臨床實(shí)際欠缺貼近性等問(wèn)題逐漸顯露。為回應臨床關(guān)切，7月23日國家醫保局召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì )，發(fā)布《關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》（下稱(chēng)《通知》），正式推出優(yōu)化后的DRG/DIP 2.0版本。

初代方案發(fā)揮作用，但有“先天不足”

改革前，我國一直采用“按項目付費”的模式，開(kāi)藥、檢查的話(huà)語(yǔ)權全在醫院和醫生，患者就醫花費越多，醫保為醫院報銷(xiāo)得越多，過(guò)度醫療的情況時(shí)有存在。為遏制這種勢頭，我國在2019年6月、2020年11月先后啟動(dòng)DRG/DIP復合式醫保支付。

DRG意為“疾病診斷相關(guān)分組”，指根據所患疾病等因素，把治療過(guò)程、消耗醫療資源相近的患者統一歸類(lèi)到同一病種。在此病種中，每位患者的醫保支付標準都是“一口價(jià)”。以腦梗塞患者進(jìn)行介入溶栓治療為例，如無(wú)其他合并癥/并發(fā)癥，將歸為“腦血管病溶栓治療，不伴并發(fā)癥或合并癥”組，醫保費用標準為15870元，若實(shí)際治療費用不到15870元，醫院可將醫保多支付的錢(qián)留用；若實(shí)際費用超出標準，則需醫院自行補足。

DIP意為“區域點(diǎn)數法總額預算和病種分值付費”，是指基于某地域一年度內真實(shí)住院病例的數據，按“診斷疾病+治療方式”進(jìn)行組合產(chǎn)生病種，根據病種的分值和點(diǎn)數付費。舉例來(lái)說(shuō)，在DIP模式下，“闌尾炎+切除術(shù)”為一組病種，同一區域內所有闌尾炎切除患者產(chǎn)生的總花費為總額，平均花費為分值，醫院服務(wù)多少名患者就有多少點(diǎn)數，醫保局根據分值和點(diǎn)數為醫院結算費用。

截至2023年底，DRG/DIP醫保支付方案覆蓋全國九成以上統籌地區，極大程度遏制了“大處方”“多檢查”等過(guò)度醫療行為，減輕了醫保支付負擔。同時(shí)，這一方案的“先天不足”也浮出水面：1.病種歸類(lèi)不夠精細，身患多病的復雜病例“無(wú)類(lèi)可歸”；2.患者“價(jià)值”在于難易程度，若醫院將“控成本、掙利潤”的壓力轉嫁給醫生，醫生只能“一邊手術(shù)，一邊算數”，易出現推諉重癥、少用藥品、限制住院時(shí)長(cháng)等現象；3.采取新技術(shù)和高值藥時(shí)易超支，造成新技術(shù)“進(jìn)院難”；4.部分專(zhuān)科分組粗糙，比如新生兒相關(guān)病組只分心血管相關(guān)手術(shù)、腹部手術(shù)、其他手術(shù)三類(lèi)，頭顱相關(guān)成本高的手術(shù)只能歸到醫保標準偏低的其他手術(shù)類(lèi)，導致專(zhuān)科“手術(shù)做得越多，虧得越多”。

新版方案直面痛點(diǎn)

面對上述運行困境，各地對調整醫保支付方案的呼聲很高，于是2.0版分組方案應運而生，主要有如下改變。

優(yōu)化病種分類(lèi)，升級分組結構。對臨床反映問(wèn)題較多的重癥醫學(xué)、血液免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個(gè)學(xué)科，以及聯(lián)合手術(shù)、復合手術(shù)問(wèn)題，DRG2.0版進(jìn)行了重點(diǎn)優(yōu)化，核心分組較上一版增加33組，共409組；細分組增加6組，共634組，更貼近臨床實(shí)際。同時(shí)，2.0版新增“不入組規則”，將常規小的、門(mén)診可進(jìn)行的手術(shù)等列入排除范圍，病種集中度得以提升。此外，在原有31個(gè)臨床論證組獨立論證的基礎上，2.0版建立多專(zhuān)業(yè)聯(lián)合論證模式，比如開(kāi)展耳鼻喉科、口腔頜面外科、心臟大血管外科和心血管內科的聯(lián)合論證，兼顧學(xué)科規律和科學(xué)性。

特例進(jìn)行單議，病種尊重地域。為解除醫院收治復雜危重病患的后顧之憂(yōu)，《通知》強調用好“特例單議機制”，對因住院時(shí)間長(cháng)、醫療費用高、新藥耗新技術(shù)使用、復雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合上一版的病例，醫療機構可自主申報特例單議。值得一提的是，地方可在保證DRG核心分組不變的基礎上，結合本地實(shí)際情況調整細分組，分得越細，特例就越少。

鼓勵基金預付，杜絕績(jì)效壓力。為減輕定點(diǎn)醫療機構的資金壓力，《通知》鼓勵進(jìn)行醫?；痤A付，各地醫保部門(mén)可根據基金結余情況，向定點(diǎn)醫療機構預付1個(gè)月左右的預付金，讓醫療機構不需負債運行。一定程度上，這也避免了醫院將DRG/DIP支付標準作為限額，將之與醫務(wù)人員的考核或績(jì)效掛鉤。

國家醫保局提出，原則上，2024年新開(kāi)展DRG/DIP付費的統籌地區直接使用2.0版，已開(kāi)展上一版本的需在2024年12月31日前升級為2.0版。某省級人民醫院副院長(cháng)認為，新版分組規則更科學(xué)精準、分組結果更契合實(shí)際，保證了醫保支付方式與臨床學(xué)科發(fā)展相向而行，有助緩解初代方案帶來(lái)的矛盾。

譽(yù)方醫管創(chuàng )始人、北京譽(yù)方醫院管理中心顧問(wèn)秦永方表示，對臨床熱切關(guān)心的問(wèn)題，新版方案給出了“點(diǎn)對點(diǎn)”回應。對醫院來(lái)說(shuō)，細化入組規則、特例單議機制等使多線(xiàn)治療復雜患者的支付標準更清晰，預付金制度在一定程度上緩解了醫院運營(yíng)壓力；對醫務(wù)人員來(lái)說(shuō)，支付限額不得與績(jì)效考核、分配掛鉤，為其專(zhuān)心看病營(yíng)造了良好環(huán)境；對患者來(lái)說(shuō)，支付方案的細化保障其接受的診療更規范、負擔的費用更透明。

未來(lái)還有優(yōu)化空間

“新版支付方案提升了醫保支付的精細度與可操作性，但能否彌補每個(gè)病例的醫療成本、醫生能否處理好費用有限性與患者期望值之間的矛盾，有待實(shí)踐驗證?！鼻赜婪秸J為，要落實(shí)好醫保支付方案，醫院吃透要點(diǎn)、提升成本控制能力，醫生學(xué)習分組細則、提高技術(shù)，仍是重中之重。

自2022年起，某省級人民醫院開(kāi)始實(shí)行DRG付費，基于臨床實(shí)踐經(jīng)驗，該院副院長(cháng)提出如下建議。

高新技術(shù)單獨成組。以泌尿外科的腎結石手術(shù)為例，目前臨床廣泛使用的輸尿管軟鏡是國內外結石診療指南的首選項目。但在新版方案中，該手術(shù)仍在“LC1輸尿管手術(shù)”而非“LB1腎臟結石手術(shù)”病組。如能單獨成組，可解除其在臨床應用中的限制。

補充分組要素。除了常見(jiàn)合并癥/并發(fā)癥、住院天數等分組要素，感染控制、早期康復介入、輸血、持續性血液凈化、手術(shù)方式等因素，對住院費用和DRG分組的影響權重同樣很高。未來(lái)可嘗試基于不同病組的特點(diǎn)進(jìn)一步優(yōu)化。

完善配套政策。在醫院內部，政策的執行方式和效果可能千差萬(wàn)別。國家和各省市醫保部門(mén)可出臺更細致的操作或實(shí)施細則，確保改革紅利切實(shí)惠及臨床一線(xiàn)和參?；颊??！?