本報對13個(gè)省市近800位醫護人員進(jìn)行問(wèn)卷調查

醫生的憂(yōu)慮與堅守

原國家衛生部副部長(cháng)、航空總醫院名譽(yù)院長(cháng)  曹澤毅

上海市第六人民醫院原院長(cháng)  賈偉平

中南大學(xué)湘雅二醫院醫學(xué)心理中心主任醫師  吳大興

北京大學(xué)醫學(xué)人文學(xué)院副院長(cháng)、教授  王  岳

北京大學(xué)醫學(xué)人文學(xué)院講師  趙忻怡

近日，陜西西安的一位骨科醫生雷濤在參加馬拉松比賽過(guò)程中，分別在21公里、25公里、31公里、終點(diǎn)處治療了4位受傷跑者，網(wǎng)友戲言“別人出賽他出診”“跑馬拉松還順便上個(gè)班”。實(shí)際上，對醫護而言，他們似乎并沒(méi)有嚴格意義的上下班時(shí)間，因為疾病從不給人商量余地。醫護們真實(shí)的生活狀況是怎樣的？近期，《生命時(shí)報》歷時(shí)近2個(gè)月，對北京、上海、廣州、浙江、江蘇、湖北、四川等13個(gè)省市的近800位醫護人員進(jìn)行了一項問(wèn)卷調查。他們中有94.5%來(lái)自三級醫院，26~35歲者占49.6%，36~55歲者占40.5%，25歲以下者占7.7%，55歲以上者占2.2%。

醫生是一群特殊的“打工族”

醫務(wù)人員真實(shí)的工作狀態(tài)就像是“上緊的弦”，經(jīng)常超負荷工作的情況在調查中可見(jiàn)一斑。調查顯示，58%的醫護人員每周需工作40小時(shí)以上，其中有12%的人超過(guò)60小時(shí)；除了白天上班，75%的醫護工作者需值夜班，其中有43%的人每月有1~4次夜班。另外，60%的人反映“曾連續工作24小時(shí)”，甚至有20%的人曾連續工作36小時(shí)以上。在一天的工作中，36%的醫護經(jīng)常沒(méi)時(shí)間去廁所，僅5%的人可按時(shí)吃三餐，44%的人表示根本“沒(méi)時(shí)間運動(dòng)”?！渡鼤r(shí)報》的另一項調查顯示，76%的醫生中午休息時(shí)間不超過(guò)半個(gè)小時(shí)，80%的人僅有10分鐘可以停歇。

由于醫院環(huán)境復雜，病毒、細菌密度均高于其他場(chǎng)所，加上三餐不定、睡眠質(zhì)量差、不運動(dòng)，醫護人員的身體健康問(wèn)題很多。74%的醫護在近一年內曾因疾病或不適就診，其中，55%的人患肩頸炎，47%的人患有腰肌勞損，37%的人患有腸胃炎，甲狀腺、呼吸系統問(wèn)題也十分常見(jiàn)。

原國家衛生部副部長(cháng)、航空總醫院名譽(yù)院長(cháng)曹澤毅表示，按照醫改的設想，醫療體系應合理分工，常見(jiàn)病在基層解決，疑難雜癥才到大醫院，形成自下而上分級診療的“正三角”，而現實(shí)情況卻是“倒三角”，形成了三甲醫院人滿(mǎn)為患、醫生忙到?jīng)]時(shí)間休息，社區醫生、基層醫生卻見(jiàn)不到患者的嚴重不均衡局面。北京大學(xué)醫學(xué)人文學(xué)院講師趙忻怡說(shuō)，患者角色決定求醫行為，所有患者都會(huì )盡可能尋求優(yōu)質(zhì)醫療服務(wù)。由于目前我國醫療服務(wù)同質(zhì)化水平不高，基層醫療機構作用長(cháng)期得不到有效發(fā)揮，分級診療機制遲遲未能有效構建。

北京大學(xué)醫學(xué)人文學(xué)院副院長(cháng)、教授王岳表示，保證醫護享受合理的休息時(shí)間是必須的，醫生也該有“不”的權利。如果醫生總處于高強度工作節奏下，不僅對自身健康是威脅，對診療的準確性、手術(shù)的安全性也有很大影響。其他行業(yè)可能允許犯錯，而醫療是一個(gè)關(guān)乎生命的行業(yè)，追求零差錯才能保障患者安全。

醫患關(guān)系是他們最大的“心病”

《中國國民心理健康發(fā)展報告（2019）》顯示，27.7%的醫務(wù)人員存在抑郁傾向。本報調查中，90%的醫護人員都感覺(jué)心理壓力很大。談及心理壓力的來(lái)源，76%的醫護選擇了“醫患關(guān)系”，其次是晉升要求、學(xué)術(shù)壓力和工作時(shí)長(cháng)。上海市第六人民醫院原院長(cháng)賈偉平表示，醫生是需要終身學(xué)習、實(shí)踐性很強的職業(yè)，從晉升角度看，“做科研”“看文獻”“勤總結”是醫學(xué)培養必經(jīng)之路。而且，醫學(xué)是一個(gè)不斷探索和發(fā)展的領(lǐng)域，臨床又有很多未知，即使已有扎實(shí)的理論基礎和實(shí)踐經(jīng)驗也未必能完全應對，醫護必須不斷汲取新知識，才能解決患者出現的新問(wèn)題，學(xué)術(shù)進(jìn)步和競爭壓力必然存在。

但是，為何醫患關(guān)系成了醫護最大的“心病”呢？此次調查顯示，70%的醫護經(jīng)歷過(guò)醫療糾紛，近50%的醫護曾遭遇語(yǔ)言暴力，22%的醫護曾被投訴，甚至有2.4%的人親身經(jīng)歷過(guò)暴力傷害。不少醫生表示，他們曾因患者責備其檢查開(kāi)多了、藥費開(kāi)貴了、接診太晚了而感到苦惱。

中南大學(xué)湘雅二醫院醫學(xué)心理中心主任醫師吳大興表示，醫患之間存在知識不對稱(chēng)性，患者的直觀(guān)感受很難全面評估醫生的臨床水平，對醫生的信任感也十分脆弱。加之網(wǎng)絡(luò )上關(guān)于疾病的不恰當信息鋪天蓋地，患者由此提出一些以偏概全、期望很高的要求，讓醫生時(shí)常感到無(wú)可奈何。不知何時(shí)就要面臨的醫療糾紛，就像種“未知的恐懼”，給醫護帶來(lái)極大不安全感，甚至對醫患關(guān)系較為敏感。

趙忻怡表示，醫患糾紛中，醫源性、醫療技術(shù)性原因并不占主導地位，很多是溝通不暢導致的。三甲醫院?jiǎn)?wèn)診量大，醫生不得不在有限時(shí)間內診治更多患者，但仔細問(wèn)診與時(shí)間限制相悖，難免引起患者不滿(mǎn)。過(guò)去，醫學(xué)院很少專(zhuān)門(mén)傳授醫患溝通技巧，醫生常常不知如何有效處理溝通問(wèn)題，比如告知患者不利信息時(shí)，“直言”可能引發(fā)不滿(mǎn)，“委婉”可能無(wú)法準確表達。

對職業(yè)既向往又迷茫

都說(shuō)“干一行愛(ài)一行”，但本報調查發(fā)現，對于自己的職業(yè)，醫護人員可以說(shuō)是“又愛(ài)又恨”。26%的醫護認為自己是在“救死扶傷”，但也有近半數人覺(jué)得“有抱負，但現實(shí)太骨感”。調查還顯示，雖然僅3%的醫護“很滿(mǎn)意”自己的工作，但82%的醫護仍堅持選擇“繼續晉升”之路。不過(guò)，他們之中有88%的人都不希望子女日后從醫。

記者采訪(fǎng)一位主治醫生時(shí)，他表示，對于醫學(xué)生而言，最初入行可能是因為“熱愛(ài)”或“求穩定”，但一部分人逐漸接觸工作內容、晉升機制、薪酬水平后，放棄了從醫；一部分人則因歷經(jīng)近10年培養周期，投入了大量時(shí)間、經(jīng)濟成本，所以選擇繼續從醫；也有一部分人，將“除人類(lèi)之病痛，助健康之完美”視為己任，因熱愛(ài)而堅持。

專(zhuān)家們則認為，部分人缺乏職業(yè)認同感，背后可能還有一個(gè)重要因素——收入。對醫生來(lái)說(shuō)，“高強度≠高收入”現象普遍存在。本次受調查者中，62%的醫護月收入不足8000元；近20%的住院醫師月收入不足3000元；月收入萬(wàn)元以上的多為主任醫師。北京某三級醫院的一位醫生還告訴記者，醫改后，他們醫院由于醫保未及時(shí)下發(fā)，需自行墊付水電費、樓房費、高精尖儀器養護費等，他所在科室又一直虧損，無(wú)法發(fā)放獎金，醫生們的工資降了不少，疫情防控期間，不少同事離開(kāi)了崗位。他表示，目前可能只有外科通過(guò)做手術(shù)、做檢查才能“掙到錢(qián)”。

清華大學(xué)近日發(fā)布的《2021醫師調查報告》同樣顯示，約30%的醫師認為自己面對較大創(chuàng )收壓力。20世紀80年代后的市場(chǎng)經(jīng)濟改革中，政府對醫療服務(wù)的投入減少，部分醫院需通過(guò)增加床位數量、開(kāi)藥或多做檢查來(lái)增加收入，導致醫療費用上漲，但醫生收入并未大幅增加。2017年，公立醫院綜合改革全面推開(kāi)，醫院管理制度改革是醫改的最后“一公里”，薪酬也是躲不開(kāi)的問(wèn)題。

曹澤毅表示，醫改難就難在利益重新分配，需平衡好政府、醫藥企業(yè)、醫療機構和醫生、患者這四方的利益。當前，政府對醫療衛生的財政支出比較有限，公立醫院難以真正保持公益性，或多或少承擔創(chuàng )收壓力。醫生收入本不該和患者數量、診療方案直接掛鉤，而實(shí)際情況卻是“以藥養醫”依然存在。王岳也認為，不少醫院常陷入“多勞多得”的“謬賞”現象，催生“走量不走質(zhì)”“以最低要求代替最高追求”的問(wèn)題，導致患者獲得感不強，醫務(wù)人員積極性也未被調動(dòng)起來(lái)。

醫生需要擔當，但更需多方支持

專(zhuān)家們認為，醫生職業(yè)關(guān)乎人民生命健康，無(wú)論是對臨床和科研水平，還是對醫德和溝通能力，要求都非常高。作為醫生，不斷學(xué)習，用心服務(wù)患者是一種責任和擔當。吳大興表示，患者不信任只是表象，深層次原因是對疾病的恐懼，不免表現出戰戰兢兢，甚至懷疑醫生。若醫生認清這點(diǎn)，調整自我認知，在心理上也會(huì )更容易接受患者。

近年來(lái)，國家已投入大量精力進(jìn)行醫療體制改革、發(fā)展分級診療，但仍存在地區間差異較大、機構間聯(lián)動(dòng)協(xié)同效率差等問(wèn)題。不得不承認，醫生職業(yè)環(huán)境中的一些問(wèn)題亟待改善。

完善制度，讓醫療保持公益性。王岳表示，國家需繼續“擠壓”藥品、耗材虛高的定價(jià)空間，多些“靈魂砍價(jià)”；繼續探索“單病種付費”政策，降低醫療保險基金結算風(fēng)險，避免醫院墊付；限制醫務(wù)人員開(kāi)“大處方”、過(guò)度檢查和過(guò)度治療的情況，減輕患者負擔，進(jìn)而改變醫療機構服務(wù)行為。

強基層，緩解三甲醫院醫生壓力。曹澤毅說(shuō)，加強基層人才隊伍建設是分級診療的基礎，一是需逐步提高基層醫務(wù)人員的收入水平，減小城鄉差別，吸引更多醫生到基層服務(wù)；二是完善基層醫務(wù)人員的培養與培訓，增強服務(wù)能力，吸引患者在基層就診。

多機構支持，減少醫生后顧之憂(yōu)。賈偉平說(shuō)，幫公立醫院降低運行成本，醫療收入由醫院支配，才能提高醫務(wù)人員薪酬，有助于醫生回歸臨床。比如上海市政府就出錢(qián)建設病房樓等，幫醫院購買(mǎi)大型設備。王岳表示，在醫患關(guān)系中，不該讓醫生也成了“病人”。醫師協(xié)會(huì )、工會(huì )等機構要積極發(fā)聲，比如對暴力傷醫事件“零容忍”，呼吁執法機構維護醫護職業(yè)安全；協(xié)會(huì )制訂共識等“軟法”，規范技術(shù)操作、流程，推進(jìn)醫療水平同質(zhì)化；工會(huì )要保障醫務(wù)人員的合理薪酬和工作強度，薪酬上應體現“高知識技能、高勞動(dòng)付出、高責任風(fēng)險”的勞動(dòng)價(jià)值。

調整評價(jià)體系，讓醫生專(zhuān)心看病。賈偉平表示，公立醫院發(fā)展應從“規模擴張型”轉為“質(zhì)量效益型”，切斷醫護工資與床位、檢查等項目的直接聯(lián)系，以提高醫療服務(wù)質(zhì)量。王岳表示，國內醫院排名的評價(jià)標準仍沿用“科研標化值”等相關(guān)學(xué)術(shù)指標，可借鑒國外，以“患者就醫體驗”“醫生同質(zhì)化水平”“不良事件發(fā)生率及改善情況”等指標衡量醫院醫療水平，讓醫生把更多精力放在治病上?！?/p>